Aanmeldingsformulier

Geslacht

Voorletters

Volledige voornamen

Roepnaam

Achternaam

Adres

Huisnummer

Postcode

Plaats

Land

Nationaliteit

Telefoon

Mobiel telefoonnummer

Geboortedatum

Ik woon bij

Postadres

Achternaam

Adres

Huisnummer

Postcode

Land

Telefoon

mobiel telefoonnummer

Relatie tot deelnemer

Dagbesteding

Wat voor werk doe je precies?

Welke school ga je?

Anders namelijk

Medische gegevens / ziekenfonds

Huisarts

Telefoonnummer

Naam ziektekosten verzekering

Polisnummer

Gebruik je medicijnen

Welke medicijnen gebruik je?

Heb je hulp nodig bij het innemen van je medicijnen?

Heb je verpleegkundige handelingen nodig?

Naam WA verzekering

Polisnummer

Heb je een doorlopende reisverzekering?

Wil je dat wij een reisverzekering afsluiten?

Heb je een doorlopende annuleringsverzekering?

Wil je dat wij een annuleringsverzekering afsluiten?

Wil je graag samen met iemand of meerdere personen voor deze reis aanmelden?

Zo ja, met wie?

Welke week/weken is jou 1ste keuze?

Welke week/weken is jou 2de keuze?

Welke week/weken is jou 3de keuze?

Zijn er nog bijzonderheden die de reisleiding over jou moeten weten?

Als laatste!!